Несмотря на отсутствие ретроспективных сравнительных исследований онкологических и неонкологических пациентов, многочисленные наблюдения свидетельствуют, что онкологические пациенты подвержены риску развития более тяжелого течения COVID-19. В частности, это относится к пациентам с онкогематологическими заболеваниями, злокачественными опухолями легких и диссеминированными злокачественными заболеваниями. Также повышен риск инфицирования у пациентов с солидными опухолями в первый год после постановки диагноза и снижается до общего популяционного уровня у пациентов, находящихся в ремиссии более 5 лет после установления онкологического диагноза.
По данным реестра COVID-19 и Cancer Consortium (CCC19) показатель летальности в этой группе пациентов колебался по данным мета-анализа до 26% и был выше по сравнению со всем населением (2-3%).
Имеющиеся данные о вакцинации против гриппа у онкологических пациентов позволяют предполагать развитие иммунного ответа на вакцины против COVID-19, а на его выраженность может влиять ряд факторов (морфология злокачественной опухоли, вид противоопухолевого лечения и его временные рамки, иммунологический статус и общее состояние пациента). Ретроспективные данные указывают на хорошую переносимость и безопасность вакцинации против гриппа у онкологических пациентов, получающих ингибиторы PD-1 или PD-L1, а также у пациентов, проходящих химиотерапию или таргетную терапию.
Как подчеркивает Европейское общество клинических онкологов, существует достаточно доказательств в поддержку вакцинации против COVID-19 онкологических пациентов, включая пациентов, проходящих иммуносупрессивную терапию (за исключением использования живых и векторных вакцин, способных к репликации).
Вакцины против вируса SARS-CoV-2 доказали свою безопасность и эффективны в общей популяции. Дополнительные поствакцинальные реакции у онкологических пациентов до сих пор не описаны. Как подчеркивает Европейское общество клинических онкологов, преимущества вакцинации превышают риски. Вакцинация этой группы пациентов должна быть приоритетной, независимо от других показаний, таких как, например, возраст.
Нет опубликованных данных об иммуногенности и взаимодействии мРНК-содержащих вирусных вакцин с противоопухолевой терапией у онкологических пациентов. Вакцины на основе мРНК против неинфекционных заболеваний (например, меланомы) тестировались на онкологических пациентах в течение последних 10 лет и не вызывали особых опасений по поводу безопасности. У пациентов, получавших в течение последних 6 месяцев противоопухолевое лечение, влияющее на В-лимфоциты (анти CD20-, анти CD19-, анти CD10-моноклональные антитела, терапия CAR-T CD19), может наблюдаться снижение защитного эффекта вакцины из-за субоптимального иммунного ответа.
Уровень эффективности может быть снижен в некоторых популяциях онкологических пациентов с интенсивной иммуносупрессией, например, у пациентов после трансплантации гемопоэтических клеток. При отсутствии признаков болезни вакцину можно использовать через 3-6 месяцев после трансплантации.
Эффективность вакцин против COVID-19 может варьировать у пациентов в зависимости от типа и течения злокачественного процесса (вида и распространенности опухолевого заболевания, вторичной иммуносупрессии, вызванной опухолью или лечением). Следуя Инструкции к лекарственному средству Гам-КОВИД-Вак, комбинированная векторная вакцина для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2 у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию и пациентов с иммунодефицитом может не развиться достаточный иммунный ответ. Поэтому прием препаратов, угнетающих функцию иммунной системы, противопоказан 14-30 дней до и после вакцинации из-за риска снижения иммуногенности.
Существует три категории онкологических пациентов, у которых следует рассматривать вопросы вакцинации:
- пациенты с активным опухолевым заболеванием и получающие противоопухолевое лечение;
- пациенты с хроническим течением опухолевого заболевания после активного противоопухолевого лечения в стадии стабилизации/ремиссии;
- пациенты, получившие радикальное лечение и не имеющие признаков возврата болезни.
Хотя потребность в вакцинации очевидна для первых двух категорий, рекомендуется также вакцинировать пациентов, получивших радикальное лечение и не имеющих признаков возврата болезни (особенно онкогематологических пациентов).
Сроки вакцинации зависят от индивидуального плана лечения. В идеале вакцинацию следует проводить до начала системного противоопухолевого лечения. Однако, если пациент уже начал системное лечение, вакцинация при ее доступности во время терапии может быть оправдана, взвесив все риски и пользу. Оптимальное время вакцинации по отношению к циклам химиотерапии не определено.
Целесообразно организовать рассмотрение вопроса о вакцинации контактов онкологических пациентов (это члены семьи, опекуны или близкие родственники) – так называемый эффект «кокона». Тем самым, мы минимизируем риск заражения SARS-CoV-2 в семье (месте проживания), где имеется наибольший риск заражения.
Согласно рекомендациям Комитета по вакцинации NCCN должен быть приоритет вакцинации против COVID-19 перед другими вакцинами, между вакцинацией COVID-19 и другими одобренными вакцинами рекомендуется 14 дней.
Рекомендации CDC по срокам вакцинации после заражения COVID-19: после прекращения изоляции (≥20 дней для онкологических пациентов) и/или наличие пост-SARS-CoV-2 специфичных моноклональных антител или использования плазмы выздоравливающих COVID-19 (через 90 дней).
Комитет по вакцинации NCCN признает, что гранулоцитопения сама по себе существенно не влияет на иммунологический ответ после вакцинации. Он используется в условиях глубокой иммуносупрессии у пациентов с онкогематологическими злокачественными новообразованиями в качестве суррогатного маркера восстановления адекватной иммунокомпетентности для ответа на вакцины и достаточного восстановления тромбоцитов, чтобы избежать кровотечения при внутримышечном введении вакцины. Это не используется для определения сроков вакцинации при лечении солидных злокачественных опухолей из-за коротких периодов нейтропении.
У пациентов, получающих химиотерапию, оптимальное время вакцинации по отношению к циклам химиотерапии неизвестно. Вариабельность конкретных схем и интервалов между циклами не позволяет утверждать, будет ли вакцинация более эффективна при введении во время химиотерапии по сравнению с серединой цикла, когда количество лейкоцитов может оказаться наименьшим. При отсутствии данных Комитет рекомендует вакцинацию, если таковая возможна. Существует теоретический риск обострения иммуноопосредованных побочных эффектов у пациентов, получающих ингибиторы иммунных контрольных точек. Данных о сроках введения вакцины при иммунотерапии нет, поэтому для удобства это можно рассматривать в тот же день, что и иммунотерапия, при этом по возможности сократить количество дополнительных посещений.
Основная причина отказа от вакцинации в периоперационный период связана с тем, что симптомы (например, лихорадка) могут маскировать как послеоперационные осложнения, так и поствакцинальные. При более сложных операциях (например, спленэктомия или операции, которые могут привести к иммуносупрессивному состоянию) хирурги могут рекомендовать более длительный период (+/- 2 недели) с момента операции.
После вакцинации необходимо тщательное наблюдение за онкологическими пациентами для оценки потенциальных побочных эффектов и клинических исходов, например, инфекции, тяжести и смертности от COVID-19, онкологических осложнений и т.д.
